Umsetzung des AMNOG in die Versorgungspraxis
Im Rahmen des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG) wurde die Preisbildung für patentgeschützte Arzneimittel und damit die Erstattung durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) neu geregelt. Zentrale Entscheidungsgrundlage für die Verhandlungen, in denen der Preis bzw. Erstattungsbetrag für ein Arzneimittel ab dem 13. Monat nach Marktzugang festgelegt wird, bildet das Ergebnis einer zuvor durchgeführten Nutzenbewertung.
Während der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgestellte Nutzen bzw. Zusatznutzen eines Arzneimittels für Teile der von der arzneimittelrechtlichen Zulassung abgedeckten Populationen jedoch deutlich unterschiedlich ausfallen kann, ist der auf dieser Basis festgesetzte Erstattungsbetrag bzw. Preis für das Arzneimittel einheitlich – und wird somit ggf. den unterschiedlichen Nutzenniveaus mehr oder weniger gerecht.
Vor diesem Hintergrund wird auch von einem Mischpreis gesprochen. Bei Mischpreisen kann es damit in der Praxis zu Konstellationen kommen, bei denen ein Präparat unter Gegebenheiten verordnet wird, bei dem sein Preis im Einzelfall gemessen am individuellen Nutzen des betreffenden Patienten zu hoch im Sinne der sozialgesetzlich geforderten Wirtschaftlichkeit nach in § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) ist.
Für Ärzte können sich daher Fragen dahingehend ergeben, wie die Nutzenbeschlüsse für ihre Verordnungspraxis zu interpretieren sind und inwieweit die Verordnung neuer Arzneimittel mit Zusatznutzen, aber auch solcher ohne Zusatznutzen, wirtschaftlich ist.
Eine umfassende Beschreibung dieser Problemstellung, welche sich aus dem Nebeneinander des – auf Mischpreise abstellenden – AMNOG-Wirtschaftlichkeitskonzeptes und des – auf Einzelfallbetrachtung abstellenden – Wirtschaftlichkeitskonzeptes auf regionaler (KV-) Ebene ergibt, erfolgte bereits in einem ersten Gutachten1 für den Auftraggeber, welches darüber hinaus eine theoretische Analyse des Problems unternahm und die Unvereinbarkeit beider Konzeptionen feststellte.
